村醫用四件套療法打敗專家？抗生素、激素應避免非必要使用

因患系統性紅斑狼瘡，今年87歲的河南安陽某村李奶奶從未接種過疫苗。高燒三天后，她用孫女李雪半個月前從北京寄回來的抗原自測，發現自己“陽了”。隨后，她在家人的陪伴下前往家門口的小診所問診，醫生并未問及其新冠感染情況，了解其發熱癥狀后，為她打了一劑抗生素，并用紙包了兩日劑量的白色藥片——安乃近，這是當地退燒標配藥，也曾因不良反應率過高，被國家藥監局注銷其注射液品種。

“在老家，很多人去診所就醫時，并不知道自己是否感染了新冠，醫生在接診出現發熱、干咳等癥狀的村民時，也不會特地問及是否感染新冠。開藥、打抗生素、輸液——之前流感怎么治的，現在依然如此。”李雪告訴第一財經。

第一財經從多地村醫和村民處了解到，采用“抗病毒+抗生素+激素+退燒藥” 四件套，“打包”治療新冠發熱患者，在農村地區確有其事。但在不同地區農村以及農村衛生站和私人診所間，做法不一。

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隨著疫情的快速發展和人口流動的季節性增加，一些農村地區新冠感染比例快速增長。近日以來，農村地區的新冠治療方式正引起熱議：面對新冠，村醫的治療方式真的更有效？

抗生素為何盛行于農村？

記者了解到，在“四件套”中，抗病毒藥包括利巴韋林等廣譜強效的抗病毒藥物和具有清熱化痰抗病毒效果的銀翹散或診所自行熬制的“草藥”，激素則是指地塞米松或者其他糖皮質激素。其中，抗病毒藥物分口服和注射兩種方式，而激素類藥物和抗生素則普遍采用靜脈注射的方式。此外，在口服退燒藥方面，對于布洛芬和對乙供給不足的農村，還可能使用安乃近藥片進行替代。

“只要是出現發熱癥狀，就可以來診所打退燒針或者打點滴。”安徽某縣村醫告訴記者。

該村醫表示，長期以來，輸液和打退燒針都是當地診所較常使用、群眾接受度較高的鎮痛退熱辦法。這不僅僅是針對新冠，也是針對任何一種因病毒或病菌感染后，出現的發熱現象。“無論是輸液還是退燒針，都是為了消炎，多少都會包含激素和抗生素。”

他表示，2022年12月中上旬開始，當地因發熱、咳嗽等癥狀前來就診的村民明顯增多，診所會為一些有需要的村民，打抗生素、地塞米松或者輸液。進入12月下旬，鎮衛生院給每個村村民都按人頭發放了一批布洛芬，此后，來診所就診的患者人數就減少了，但高燒不退和炎癥反應加重的患者比例在增加。

“我們發現布洛芬的退燒效果對于部分村民并不明顯，一些村民在服藥后依然高燒不退。對于這類村民，更傾向直接打針、吊水。事實上，這種做法的快速降熱效果確實更顯著。”該村醫稱。

2022年12月22日，在陜西省周至縣馬召鎮富饒村東富饒衛生室內，工作人員在為發熱患者包裝藥品。新華社圖

“用了那么多年，我們也知道抗生素和激素使用的禁忌很多。如果真遇上病情嚴重的小孩或老人，我們一般不建議來診所打針或者輸液。這類患者的病情進展會很快速，如果退熱后新冠病程仍在發展，后果是我們承擔不起的。這種情況下，我們會建議其家屬直接送他們去縣醫院掛急診。”上述村醫坦言。

還有的農村地區，當地并無抗原儲備。村醫無法分辨是就診者感染了新冠感染，還是感染了流感病毒或者其他細菌。“我們并沒有條件和能力判斷患者是不是出現細菌性下呼吸道感染。只要患者看上去有肺炎癥狀，我們都建議上抗生素。”河北南部某縣村醫對記者表示，當來診所就診的高齡老人出現高熱、心跳加速、呼吸急促等情況時，靠他們的自身免疫很難挨過去，縣城醫院掛號排隊又動輒幾個小時，“抗生素或許能救命”。

第一財經了解到，對于癥狀較輕的發熱患者，多地村醫也并非都會首選使用激素或者抗生素，而是根據藥物儲備情況，提供退燒藥或者銀翹散等中藥。不過，由于此前布洛芬、對乙儲備不足，在安徽、河北、河南等地農村，均仍有使用安乃近的情況。

安乃近是吡唑酮類解熱鎮痛藥，在我國上市時間較早，可用于急性高熱時緊急退熱，還能用于多種原因的止痛、風濕性關節炎等，因見效快、可及性高，曾廣泛使用于農村地區。但隨著醫藥技術發展以及不良反應監測工作的深入，2020年3月，經國家藥監局評估“風險大于獲益”，注銷安乃近注射液等品種藥品注冊證書，并對安乃近片等采取修訂說明書的風險控制措施，增加安全警示信息，限制適用人群和適應癥范圍。

專家：非必要使用抗生素和激素，相當于飲鳩止渴

截至目前，在叮當快藥等多個線上商城和北京等多地藥房，鹽酸莫西沙星片、左氧氟沙星片、頭孢克肟片等抗生素和人工合成的抗菌藥物已顯示庫存緊張或斷貨。

而在這背后，既是因為新冠抗病毒藥物的供給量和可及性還相對有限，也是因為在多地感染者中，出現肺部感染的比例增多，公眾對“新冠合并細菌感染”存在擔憂。

但是，“對于新冠感染者，非必要使用抗生素和激素，相當于飲鳩止渴。”病毒學家、香港大學李嘉誠醫學院生物醫學學院教授金冬雁告訴第一財經。

金冬雁表示，首先，應謹防對“新冠是個自限性疾病”出現理解狹隘化的傾向。這個“自限性”包括了大部分自覺出現較重癥狀的患者。

“目前，通過CT檢查發現雙肺影像學表現的多為較小范圍的‘磨玻璃陰影’，即程度屬于輕度的肺部彌漫性陰影。即使是新冠無癥狀患者，也可能出現這種情況。但絕大部分的輕度的磨玻璃陰影都可以自愈和被人體吸收，并不會對肺部造成永久性傷害。如果肺部陰影在24～72小時內一下增加了50%，那就是‘大白肺’，但這種情況是罕見的。”金冬雁稱。

他還提到，即使在抗原檢測陰性之后多天出現“大白肺”，也存在多種可能。除繼發性細菌感染外，還有可能是機化性肺炎，即對于有過急性感染史的群體，可能繼發出現肺部纖維組織增生的情況。故此，甄別是否合并細菌感染，為臨床上決定是否使用抗生素的第一步。如果是機化性肺炎則用激素治療效果較好。

對于農村地區通過注射抗生素來緩解新冠病情的現象，安徽醫科大學第二附屬醫院內科學（傳染病）主任醫師張振華告訴第一財經，在感染和重癥高峰期，如果恰好碰到合并細菌感染的病人，是有效的。但一般來說，發生合并細菌感染的比例不超過10％。“對于合并慢阻肺、哮喘等基礎病患者，可以酌情考慮使用抗生素。”

從適應癥來看，抗生素的主要用于防治細菌感染。比如，左氧氟沙星片說明書中明確，可用于治療成年人（≥18歲）由細菌的敏感菌類所引起的輕、中、重度感染。

根據新冠第九版診療方案，對于抗菌藥物治療，避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。

南方醫科大學南方醫院感染內科及肝病中心副主任、疑難感染病中心主任、主任醫師彭劼進一步對第一財經表示，在使用抗生素前，需要在臨床上找到證實可能細菌感染的證據。比如，感染進程出現久咳不止、膿涕或膿痰等現象，再經檢查發現，合并白細胞明顯增多、有細菌感染影像表現，這時候，適用于抗生素治療。

“除了濫用抗生素，農村地區濫用靜脈注射的現象同樣需要引起重視。” 彭劼補充稱。

根據《國家藥品不良反應監測年度報告（2020年）》，按照給藥途徑統計，2020年藥品不良反應/事件報告中，注射給藥占比最高，達到56.7%；按照藥品類別統計，報告數量排名第一的就是抗微生物藥。

“千萬別以為非細菌性下呼吸道感染使用抗生素也沒有壞處，短期風險和長期隱患都是很嚴重的。”金冬雁提出警示，從最小的不良反應來看，抗生素會使人出現精神萎靡、肝臟負擔加重等現象；濫用抗生素長遠還會增加出現耐藥性細菌的機會，使自己及家人更容易受到感染，也會導致體內微生態失衡。

2022年年初，柳葉刀（The Lancet）發表迄今為止對抗生素耐藥性（AMR）全球影響最全面的一項分析。報告顯示，現在有數十萬人死于以前可治療的普通感染（如下呼吸道感染和血液感染），因為導致這些感染的細菌已經對治療產生了耐藥性。

該研究估計，2019年有超過120萬人——可能還有數百萬人——直接死于抗生素耐藥性細菌感染。其中，下呼吸道感染（如肺炎）的耐藥性對AMR疾病負擔的影響最大，導致直接死亡40多萬人，間接死亡150多萬人。

至于將地塞米松等糖皮質激素作為免疫治療，根據第九版診療方案，也只能酌情用于“氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的重型和危重型患者”。

張振華表示，激素的主要用于抑制炎癥反應，適用于出現免疫損傷的新冠危重癥患者，但也只是短期對癥治療的一種途徑。而激素使用劑量和療程，也需要結合病人病情進展速度、影像特點、基礎疾病等因素綜合判斷。

“激素只是暫時壓制發熱，且很多時候，對炎癥的抑制并不利于機體對病原體的清除。此外，短暫的退熱，可能會對患者病情進展做出錯誤判斷。”張振華補充稱。

彭劼也認為，新冠病毒感染后的發燒癥狀是一把雙刃劍。通過發熱，可以激活人體免疫系統，抵制病毒復制。對于并非高熱不退的患者，直接使用激素壓制發熱，將不利于人體清除病毒。

金冬雁提出，如果在早期病毒還活躍的情況下，使用地塞米松或其他激素進行抗炎，需要同時使用抗新冠病毒藥物才比較安全。“如果不區分新冠感染者病情，一上來就用‘抗生素+激素+普通抗病毒藥’，風險性極大，不能因為個別耦合性事件將這種錯誤做法推而廣之。根本上，農村地區出現這種做法還是因為新冠治療藥物可及度太低。這一問題不解決，是無法尋找到替代之路的。”

（文中李雪為化名）

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