醫用耗材支付管理大變革，將制定全國統一的醫保耗材目錄

國家醫保局在完成龐大繁雜的醫用耗材分類和代碼統一信息化系統之后，啟動了醫用耗材醫保支付管理的改革。

近日，國家醫保局印發《關于做好基本醫療保險醫用耗材支付管理有關工作的通知》（下稱《通知》）。按照《通知》的要求，我國將建立醫用耗材醫保準入制度，未來醫保耗材也會像藥品一樣逐步形成全國統一的目錄。

(資料圖)

這份《通知》曾在今年5月向全社會公開征求意見。醫療戰略咨詢公司Latitude Health創始人趙衡對第一財經表示，正式的《通知》與5月份的征求意見稿沒有太大差異，主要是明確了醫療耗材管理的三個主要原則：通用名管理、目錄準入和技耗分離。這三個原則結合將對耗材支付的精細化管理提供主要助力。

堅持“技耗分離”走向精細化

《通知》明確，醫療保險醫用耗材支付要適應“技術勞務與物耗分開”的原則，加強醫療服務價格項目與醫用耗材支付管理聯動，逐步將未被納入醫療服務項目價格構成的一次性醫用耗材按規定納入醫保支付管理范圍。國家醫保局將研究建立醫保醫用耗材通用名管理制度，逐步制定不同類別醫用耗材通用名命名規則，編制醫保通用名。

醫改專家徐毓才對第一財經表示，《通知》是為落實“技耗分離”做準備，也是為下一步醫療服務價格改革做準備。因為耗材比藥品要更加復雜，此次醫保醫用耗材支付管理新規只是邁向耗材規范采購使用監管和醫保報銷的第一步，后面的路還很長。

復旦大學社會發展與公共政策學院梁鴻在《中國醫療保險》撰文稱，因為醫用耗材市場起步晚、發展快、管理雜，導致其收費、定價、支付管理一直是打補丁式“發現問題、解決問題”，缺乏系統性和規范性，醫用耗材成為醫保支付管理和綜合醫療改革中的難點區。

相關數據顯示，醫用耗材涉及醫療機構內95%以上診療業務活動，其支出占大型綜合醫療機構總收入的15%~20%，且逐年增長。而更新迭代迅速的高值醫用耗材年市場增長率更是達到26%，遠高于國內6%的年GDP增幅和15%的年醫療費用增長率。

《通知》的一大亮點是明確提出了“準入法”，穩步推進醫用耗材目錄的準入管理。第一財經了解到，過去國家層面對醫用耗材的醫保支付實行的是“排除法”，地方根據當地的情況來制定耗材的報銷政策，這造成了醫用耗材醫保支付碎片化、地方化、管理粗放等問題，影響了參保人的利益。

《通知》明確，堅持“保基本”的功能定位，合理確定支付范圍和支付標準，注重發揮醫保基金的戰略性購買作用，將臨床必需、安全有效、價格合理的醫用耗材按程序納入醫保支付范圍。原則上，臨床價值不高、價格或費用遠超基金和患者承受能力的醫用耗材，以及非治療性康復器具等不得納入醫保支付范圍。

編碼標準化推動醫保耗材目錄全國統一

《通知》提出，要扎實推進國家醫保醫用耗材代碼應用，及時按照國家醫保局制定的醫用耗材分類與代碼數據庫做好更新，提高醫用耗材代碼應用的準確性、規范性，實現醫用耗材帶碼采購、帶碼使用、帶碼結算、帶碼監管，確保醫用耗材分類與代碼全國統一。

梁鴻曾對第一財經表示，與藥品編碼相比，醫用耗材制定編碼的難點在于耗材數量龐大、品種繁多，政策規定多樣性，疾病診斷、手術操作、藥品等編碼是以“萬”為單位，但耗材編碼是以“千萬”“百萬”為單位的。耗材統一編碼之后能夠實現“一品一碼”，招標、采購 、支付都可以使用，這不僅有助于政府部門管理，也為企業提供了便捷的服務，減輕了企業負擔。

國家醫保局成立以來一直致力于推動醫保信息化工作，醫保信息化建設為醫用耗材醫保支付管理改革奠定了基礎。2022年3月全國統一醫保信息平臺建成，此后加快了實現全國藥品耗材編碼標準化，推進“帶碼招標、帶碼采購、帶碼結算”， 使醫保耗材目錄走向全國統一成為可能。

《通知》要求，“十四五”期間，各省(自治區、直轄市)應按準入法完成制定統一的基本醫療保險醫用耗材目錄。對于通用名管理較為成熟的耗材類別，國家將逐步制定全國統一的醫保目錄，并逐步擴大國家目錄涵蓋的耗材類別范圍。

就醫用耗材支付管理對行業的影響，趙衡表示，一旦耗材實施通用名管理和支付之后，耗材的目錄準入和支付的空間就被大幅壓縮了。一個耗材上市后如果可以與當下已上市的耗材功能和效果類似，就直接比照已有產品定價，不再具備重新定價的可能。而如果無法與現有產品對照，新上市的耗材則需要申請新的編碼，這就需要根據創新、療效和改善適用患者人數等多個方面來評定，新產品往往是通過談判來確定價格，通用名準入管理也為未來耗材價格談判奠定了基礎。

《通知》還提出，推動醫保醫用耗材支付政策更加科學化、精細化，逐步淘汰單純依據費用水平分段支付、一刀切的定額或限額支付等較為粗放的支付政策。做好醫保醫用耗材支付管理調整前后的政策銜接，努力使患者總體負擔水平不增加，待遇水平不降低。

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