城鎮居民死因超4成為心腦血管疾病，防治急需“基層方案”

心腦血管疾病對于我國居民健康的威脅正在進一步加劇。

近期，健康中國行動推進委員會辦公室印發《健康中國行動2023年工作要點》，其中在重點工作中提到，要加快推動科技創新2030——“癌癥、心腦血管、呼吸和代謝性疾病防治研究”重大項目的實施。

(資料圖片)

國家衛健委年鑒數據顯示，2021年，在我國城鎮居民的死亡原因分類中，心臟病、腦血管病死亡人數占比分別為25.64%、21.71%，其總和遠超惡性腫瘤（24.61%）。同時，與2019年相比，2021年心臟病、腦血管病死亡人數增幅為19.8%、16.4%。

業內人士認為，由于具有高發病率、致死率等屬性，心腦血管疾病所導致的疾病負擔巨大，或將成為重大公共衛生問題，加強其全周期管理迫在眉睫。

基層防治能力提升是關鍵

“從科學層面來講，心腦血管疾病發病率仍然處在上升趨勢。” 國家心血管疾病中心中國醫學科學院阜外醫院張澍教授在接受第一財經采訪時表示，這與一段時期內我國疾病譜變化相關，心腦血管疾病的整體防治水平仍然存在地區、城鄉間的差異，基層防治能力的提升尤為重要。

張澍舉例說：“比如一位心肌梗死的患者，如果他身處大城市，就能在最短的時間內進行相關血流重建手術，術后再通過合理用藥來控制并發癥等，這屬于全周期、全流程的管理。但現階段，一些欠發達的農村地區普遍缺乏上述方法，其救治能力直接影響了患者的生存與康復。”

國家衛健委腦卒中防治工程專家委員會秘書長、海軍軍醫大學附屬長海醫院（下稱“長海醫院”）臨床神經醫學中心主任劉建民也告訴記者，近年來，盡管“綠色通道”在各地醫療機構陸續建立，神經內科、神經外科、放射科等協同不斷加強，但腦血管病防治（尤其是卒中防治）在基層面臨的形勢依然非常嚴峻，“究其原因，在于預防、急救、康復，整個鏈條連接得還不夠好”。

劉建民提到的“綠色通道”，是他與團隊在2013年于長海醫院創設的卒中急診救治模式。該模式下，患者從入院到靜脈溶栓給藥的時間最快縮短至9分鐘，遠超國際公認的60分鐘標準。

好模式的復制也需因地制宜。

福建醫科大學附屬漳州市醫院（下稱“漳州市醫院”）神內腦血管病介入科主任陳文伙曾在劉建民團隊進行技術學習與培訓，他告訴記者，由于當地條件不同，長海模式不能全數照搬，但略作調整就能實施。

“比如，與長海醫院單獨配備一名卒中護士（該護士協助患者完成到院、評估、CT檢查、導管室等診療全過程）所不同的是，我們的胸痛中心、卒中中心共用一名護士。”陳文伙說，2019年腦血管病介入科成立后，更是將“串聯式”管理變為“并聯式”管理，即在多個學科協作下，負責一位腦血管病患者從評估、診療到術后監測等全流程管理。

陳文伙告訴記者，科室建立至今4年來，手術量從原先的300余臺/年增加至超過600臺/年，翻了一番；卒中患者評估量也從原先的1000余例/年增加至3000余例/年；DNT（溶栓給藥）時間中位數也從原先的約60分鐘降低到約25～30分鐘時間；預后率上，以MRS評分為參考標準，良好率從原先的約30%提升到了約60%。“這些都極大地使患者進一步減少殘疾，產生更大獲益。”

事實上，由于既有“平診”又涉“急癥”，基層在心腦血管疾病救治能力同質化上也存在巨大挑戰。

張澍稱，一方面是基礎學習，提升知曉度和疾病的認知，包括胸痛、暈厥、嚴重心律失常等疾病本身的認識，如何通過120救護車等急救系統的及時使用。另一方面，在此基礎上，基層醫生需要識別這些高危人群，或者說能夠早期對這些高危人群進行發現、干預。

張澍舉例說，我國目前現有約2000家醫院可以施行心臟起搏手術，而我國有1萬余家縣醫院，“事實上縣醫院都應該掌握這樣的技術”。

基層人才隊伍怎么建

為了使心腦血管疾病防治進一步在基層落地，人才隊伍建設是需要啃下的硬骨頭。

為此，張澍稱，對于縣醫院醫生來說，急診的心臟支架放置、心臟起搏、導管消融等手術技能是經過培訓后他們完全可以開展的；而對于鄉鎮衛生院醫生來說，更需要去做的是將關口前移，做好疾病預防與宣教，并具備第一時間對患者進行識別的能力，方便后續轉診。

張澍還表示，縣醫院、鄉鎮衛生院在基層醫生的技術、能力培訓上應有一些硬性規定，也需要配套一些扶持政策。“此外，基層醫生如果離開原單位去到另一個單位學習，那么學習期間的績效、經濟收入也需要得到一定保障。”

在陳文伙看來，在腦血管病防治層面，作為鄉鎮衛生院醫生，他一定需要會評估、會甄別，不漏掉任何一個心梗、腦?；颊撸欢h醫院醫生則必須要掌握溶栓、取栓等關鍵性技術，因為時間越短，腦血管病的救治效果一定越好。”

基于上述實踐，武漢大學公共衛生學院院長繆小平表示，一直以來，基層人才隊伍組織都是公共衛生體系建設中的難點，需要從多個方面進行規劃。他告訴記者，第一，要重視后備人才隊伍培養。醫學院校應該優化教學模式，重視理論與實踐的結合，通過對在校醫學生的聯合培養和實習實踐等方式，培育心腦血管專業的后備人才力量。

第二，是推動繼續教育和職業發展。這可以為心腦血管領域的醫護人員提供持續的繼續教育和職業發展機會，以此提升心腦血管領域專業技能，使他們在心腦血管方面的相關知識和技能時時更新。

第三，是發展遠程醫療和互聯網診療。遠程醫療技術可以為心腦血管領域的醫務人員提供遠程溝通和協作診治的機會，互聯網診療則可以為醫務人員在線診療、指導宣傳心腦血管的防治、宣教提供平臺，這些都會進一步擴大心腦血管防治的人才隊伍。

“雙向轉診”有何良方

談及對于心腦血管救治非常關鍵的“雙向轉診”，張澍則表示，類似縣域醫聯體的模式可以發揮較大作用，“以我們目前正在實施的心源性卒中防治基地（心源性引起的腦梗）來說，中山大學孫逸仙醫院、西安交大第一附屬醫院、四川大學華西醫院、南京鼓樓醫院、江蘇省人民醫院、浙江大學第一醫院等都與下級單位形成了醫聯體，更好促進轉診”。

陳文伙進一步告訴記者，下階段，漳州市衛健委也會從頂層出發，建設全市聯網的卒中影像中心。“在面對一些如大血管閉塞等方面的疾病，基層醫生對于影像讀片的能力有限。一旦卒中影像中心建成后，在AI技術輔助下，基層讀片、識別能力提升，患者該轉診的轉診，不需要轉診的就留在當地，實現分級診療。同時，患者的檢查結果也不需要重復做，而是能在縣域醫聯體內互認。”

除此之外，張澍還稱，對于現階段仍不具備救治能力的基層醫療機構，則可以將遠程醫療作為一項抓手。

“比如，一些企業以經費和技術投入的方式，去到稍微偏遠一些的西北地區（農村心血管疾病的死亡率遠高于城鎮），把縣醫院、鄉鎮衛生院的遠程協作網絡建立起來。”張澍說，患者在鄉鎮衛生院內做完心電圖以后，基層醫生如果讀片能力不夠，就可以利用網絡傳輸到縣醫院，縣醫院醫生診斷后如果是心肌梗塞，就需趕緊進行轉診。

基于此，繆小平為記者分析，對于“雙向轉診”還需要做到綜合施策。首先，是規范轉診制度與流程。明確和規范心腦血管疾病的轉診途徑、方案、流程、責任分工等內容，確保及時將患者轉診至相關機構和相應專家。

同時，通過在基層醫院和上級醫院之間定期舉行交流會議，監控和評估轉診流程的有效性，并確定需要改進的領域，確保不同機構之間轉診流程的反饋與更新。

其次，是建立配套激勵機制與評價體系。基于轉診制度，建立科學的轉診激勵機制和評價體系，鼓勵醫療機構及醫務人員科學、積極地參與轉診工作，促進轉診制度在各個醫療機構內部的推行實施。通過建立權責清晰、獎懲分明的轉診制度與激勵機制，在縱向和橫向上實現雙向轉診制度的整合推進。

再次，則是建立和完善信息共享平臺。這需要完善各醫療機構內部，基層和上級醫療機構之間的心腦血管疾病信息平臺。

腦心“同治”是趨勢

減輕心腦血管疾病負擔，其背后更深層次的意義還在于心腦“同治”。

張澍對記者解釋，通過觀察和研究發現，首先，一位心血管病患者很容易罹患腦血管病，反之亦然；其次，心律失常如房顫會導致腦梗，患者在發生腦梗后一定要兼治房顫，否則其腦梗的復發率會更高；再次，抗凝藥物可以同時用在心血管疾病和腦血管疾病上，達到“同治”。

“比如，為了控制好患者血壓，我們希望他的血壓一直是比較低的水平，但如果患者發生了腦血管病變，需要注意其血壓不能太低，如果太低，或可能引起腦部血液供應障礙，從而發生腦缺血、缺氧。再比如，在患者發生心血管疾病時，我們一定要很好地去使用抗凝藥物，但如果患者也有一定腦出血的可能性，那么抗凝藥物的劑量就要重新作考慮。”張澍說。

腦心協作與同治，有哪些實踐路徑？

繆小平告訴記者，從“關口前移”角度來看，由于心腦血管疾病具有相似的風險因素，在心腦血管疾病尚未發生時，應采取第一級預防策略，如定期對成年人進行心腦血管疾病風險評估、降低全人群肥胖率等。其次，通過早篩查、定期體檢等實施二級預防策略，實現兩類疾病的早期發現、早期診斷和早期治療。最后，針對已明確診斷的心腦血管疾病患者，及時采取“心腦同治”模式，以預防心腦血管疾病的進一步惡化，預防急性事件的發生和復發，預防合并癥和殘疾的發生。

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