醫護降薪潮來了？為何發生？

醫務人員是否降薪、降薪幅度的大小，與其所在醫院的醫療水平、科室組別、醫院管理水平等密切相關。

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撰文 |?吳小飛

最近，關于醫務人員降薪的話題熱度不減。諸如“醫護降薪潮來了”“集體大降薪！”“臨床降8000，行政降3000”等標題不斷出現在媒體中。

根據某醫生社群論壇近期發起的非實名投票調查，在2630名用戶參與的網絡調查中，有超過66%的用戶表示所在醫院已經降薪，19%的人薪資與此前持平，還有6%不降反升。

醫院的降薪現象是否普遍存在？為何發生？遭遇降薪的醫院和醫生有無規律可循？近日，“醫學界”從華北、華東、華南、西南地區一些三級公立醫院的醫生處獲悉，降薪現象確實存在，但具體情況不一。2023年以來，部分醫生的收入恢復到了2019年的水平，但新增的工作量并沒有形成收入，另外，受訪者的醫院都在不同程度的壓縮開支，節約消耗，傳遞“降本”的信號。

“醫學界”發現，醫務人員是否降薪、降薪幅度的大小，與其所在醫院的醫療水平、科室組別等因素密切相關。在疫情影響、職能部門支付改革、多重績效考核的共同壓力下，能否維持醫務人員收入的穩定，也極大地考驗著醫院的管理水平。

就診量是決定性因素

“我現在收入跟2019年相比是更低的，之前一個主治醫師的月收入至少過萬，而我4月剛到手的只有七八千，起碼得有30%的降幅。還有很多進項也在降低，比如夜班費由之前的一天200塊錢變為現在的20塊。”華東某地級市三級醫院重癥監護室主治醫師王欣怡告訴“醫學界”。

王欣怡說，最近幾個月來，同事之間討論最多的就是降薪話題，因為到手的工資正在“每個月幾百塊幾百塊的往下降”。有的同事剛結婚需要供房貸，有的同事家里有小孩老人要負擔，逐月減少的收入使得焦慮情緒在彌漫。

公立醫院實行的是財政差額撥款，員工工資由工齡、職稱與崗位決定的崗位工資、薪級工資、津貼補貼，共同構成“底薪”；另外是醫院與科室根據盈利情況形成的績效工資，即醫生收入中的“獎金”。

華東地區某醫學院附屬三甲醫院影像科主任張妍介紹說，在他們醫院，主任醫師以下的醫務人員“底薪”基本上在扣除五險一金等費用后就所剩無幾，可支配收入主要來自醫院自負盈虧產生的效益，也就是醫生工資中的績效。

“雖然疫情后收入有所恢復，但科室里有年輕人一度到手工資只有一兩千，很難維持生活，今年也走了很多人。”張妍說。

收入減少的直接原因，是患者數量的下降。王欣怡解釋說，其所在地級市內有兩家三甲醫院，再加上周邊發達地區還有更為優質的大三甲醫院，當地的病人大部分都被這些醫院虹吸走了。他們能吸引來的患者多是急診或需就近看病的，患者量一直不太穩定，疫情三年后，“日子更加緊了”。

華東地區一家婦幼保健院某科室負責人則坦陳，受出生率低的影響，這一兩年以來，其所在醫院的“產科效益下降幅度很大，醫院想了很多辦法增加婦科和其他科室的項目，但是整體情況還是很緊張”，只有少數部門沒有受影響。

也有人的收入并未有明顯下滑。華北某三級綜合醫院普外科主任醫師盧毅就表示，“我們收入跟疫情之前比沒什么變化，春節后我們科室很忙，病人很多，最近的門診都是一再延長。”

盧毅的科室是治療某種小眾疾病的，病人來自全國各地。他認為過去三年疫情使得很多患者的就醫需求被抑制，春節后的忙碌也與積壓的“存量”得以釋放有關。

西南地區某省級三甲醫院的急診與重癥科主任杜鑫的收入也沒有什么明顯變化。他解釋說，“不管是疫情三年還是平常，我們都是醫院最忙的科室，因為急診和呼吸與危重癥科室是一家醫院的前站，疫情也要沖在第一線，所以大家薪酬都沒有什么變化。”

盧毅與杜鑫所在的兩家醫院都是一二線城市的大型醫院。對此，行業觀察人士李銘指出，大型公立醫院或是一線城市的大三甲，由于醫療水平高，是不愁病人的，疫情放開后人員流動更加方便，患者會比之前更多，這類醫院也對周圍較小規模的醫院產生‘虹吸’效應。

然而，即便在那些就診量增加的醫院和科室，醫生們也往往正在經歷一種隱蔽的“降薪”——工作量增加了，但收入并沒有隨之上漲。杜鑫就表示，因為急診與重癥科室工作繁重、收入不高，過去三年，他們科室流失了10位主力醫生，且一直沒有及時招到合適的人。這些離職人員的工作就都落到了他們頭上，但收入并未因此而增加，工作的性價比進一步降低了。一些醫生通過開“飛刀”、講課、經營副業等方式來填補收入的缺口。

DRG/DIP影響醫護收入

“因為醫院整體收入有限，相較于其他因素而言，DRG/DIP的考核對我們的收入和工作的影響是最大的，今年上半年，因為考核，我被扣的錢累計也有一個月薪水了。”王欣怡說。

王欣怡的醫院是在2021～2022年間開始試點DRG/DIP的，自從試點后，除了收治病人，科室醫護人員大部分時間都在研究DRG/DIP。因為“每個月都會有大幾百塊因為這個付費制被扣，今天扣這個明天扣那個，但你根本搞不清扣在哪里了。”王欣怡說。

盡管早在2021年8月，國家醫保局就發文要求：嚴禁下達創收指標，不得將醫務人員薪酬與科室、個人業務收入直接掛鉤。但現實情況中，受訪者的醫院均把DRG/DIP付費帶來的損益與科室和醫務人員掛鉤。

“醫院規定每個月我們科必須剩下多少錢，如果沒達標第一個月扣一半獎金、連續兩個月不達標就扣除2/3的獎金。”王欣怡說，現實環境中病人的情況多種多樣，很少有“按費用標準生病”的，加上考核的壓力，醫生往往會根據患者產生的實際費用去掛靠高價病種錄入病例，以保障醫療費用不超標。

很多受訪醫生認為，DRG/DIP政策實施后，為了保障收入的穩定，醫生分散了大部分精力來研究如何控費，收治病人時也會更多地擔憂控費的問題。“每個人都得被迫成為精算師”，疲于應對，不利于“以最有利于患者的治療方式來收治病人”。杜鑫說。

不過，長期研究醫療支付政策的高校學者于偉指出，“醫院里不合理的醫療行為越多，DRG對醫院的影響就越大。”

張妍還表示，除了DRG/DIP，讓其不堪重負的還有近年來要求臨床承擔的科研任務和教學任務。“這些項目所形成的收入非常少，但是不達標同樣也扣獎金，某一人考核出問題之后整個科室績效降級，這簡直壓得人喘不過氣。”

收入壓力考驗醫院管理水平

就受訪者所在的醫院的管理情況看，在應對挑戰時，大部分醫院傾向于以“開源節流”的方式來降本增效，用掛鉤績效應對支付行政和考核。

“去年開始更加強調要各個科室控制成本，因為并不是每一個醫療行為和醫用耗材都形成醫療費用，比如一些消殺隔離防護的用品、很多醫療行為也不能一步到位，還有一些無法計費的消耗。”杜鑫說，這些都是科室運營的成本，成本高了盈余就少了，也會影響醫務人員的考核和收入。

而所謂開源，主要還是建分院、擴規模。盧毅的醫院除了提出控本要求，近年來也在抓緊節奏擴建分院，醫院希望以“做大蛋糕”的方式來增強抵御風險和保障醫生收入的能力。

對于來自監管的政策或新要求，如DRG/DIP，一些醫院管理層目前更多的只是以自上而下地提要求、扣績效的方式來應對。

對于管理水平差異帶來的收入差異，廣州艾力比醫院管理中心主任莊一強就表示：“中國醫院的院長大多是醫療專家出身，而管理是另外一件專業的事，優秀的醫生未必是最好的管理者。”基于目前大部分醫院管理者的背景特點，客觀上會導致醫院管理水平的層次不齊。

“實際上應對考核是有‘運營’方法的，按照DRG支付，單一病種花銷越少越好，有的病你就可以勸患者少住院少治療，有的儀器設備能不上就不上，或者是把一些檢查盡量開到門診去，關鍵是平衡好疾病治療和控費。”盧毅說，“只要醫生的指揮棒是錢，很多問題很難從根本上解決，應該對醫生‘高薪養廉’，才能引導醫生基于患者本位開展醫療行為”。

最近被熱議的“年薪制”是否可以解決這些問題？

今年5月初，河北省人民政府就宣布，到2023年底，河北全省的省直公立醫院、50%的市級公立醫院、50%的縣（市、區）至少1家縣級公立醫院落實黨委書記、院長年薪制，年薪由同級財政負擔。

年薪制并非河北省首創，10年前，“三明醫改”中就曾實行“年薪制”。三明醫改的年薪制，參照當地社會平均收入的三到五倍定額，意在通過穩定的薪酬、將醫生的績效與疾病診療效率掛鉤的方式，切斷個人薪酬與科室收入之間的聯系。但過去十年，這一做法并未在全國范圍內推廣開來。

三明市沙縣總醫院醫改辦副主任、三明醫改理論研究者朱順生告訴“醫學界”，三明市此前探索年薪制的問題在于，從基層開始推年薪制，且基本工資權重過高，這不利于大范圍實現分級診療、有效引導醫生的醫療服務行為。

他認為，為促進分級診療和兼顧效率與公平，需要對不同等級醫院實行不同力度的激勵。省級醫院可實行完全年薪制，只有基本年薪，不設績效年薪，讓醫生收入與業務量完全脫鉤，以引導醫生主動分流部分輕癥患者回基層；市縣及其以下的醫院可以用基本年薪+績效年薪的方式，設置不同的比例進行引導。

對于朱順生的設想，在復雜的現實環境中，是否具備可操作性，受訪的醫療界人士均表示“不予置評”。“關鍵還是在于如何平衡好效率和公平。” 杜鑫說。

（應受訪者要求，盧毅、王欣怡、李銘、杜鑫、張妍、于偉均為化名）

來源：醫學界

責編：錢? ?煒

編輯：趙? ?靜

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